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雅之雷德-醫(yī)周商情 第四十七期(10月11日)

2023-10-11 10:03:09 mei

江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法

第一條 為推動建立更加公平適度的待遇保障機制,規(guī)范門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┕芾?,減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān),提高醫(yī)?;鹗褂眯?,結(jié)合我省實際,制定本辦法。


第二條 本辦法適用于江西省職工醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)門診慢特病管理。


第三條 堅持以人民為中心,立足“保障基本”的功能定位,適應(yīng)醫(yī)療保險基金運行實際,結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀,建立健全門診慢特病病種管理、認定管理、支付范圍、待遇享受、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等制度體系,實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細化管理。


第四條 省醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立健全門診慢特病管理制度,加強全省門診慢特病管理和常態(tài)化監(jiān)管。


各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作,細化制定本地區(qū)門診慢特病管理政策并組織實施。

第五條 省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作,并做好省本級參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。


各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。


第六條 省醫(yī)療保障行政部門逐步建立全省門診慢特病管理專家咨詢委員會,為全省門診慢特病病種調(diào)整、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等提供咨詢建議。


第二章 病種管理


第七條 省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請、參保人員門診保障需求、醫(yī)?;鹗罩Ш椭虚L期支撐能力等因素,另行研究制定《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》(以下簡稱《病種目錄》),并實行動態(tài)調(diào)整。


第八條 納入《病種目錄》的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件:


(一)臨床診斷明確,診療方案明確,且國家基本醫(yī)療保險藥品目錄有相應(yīng)的治療藥品;

(二)本省發(fā)病率高,需要長期門診治療;


(三)病情較重但已過急性期,可在門診維持治療;


(四)其他需要考慮的情形。


第九條 《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。


省醫(yī)療保障行政部門負責(zé)確定全省統(tǒng)一的基本病種。


各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況在《病種目錄》范圍內(nèi),確定本統(tǒng)籌區(qū)的拓展病種;按照基本病種與拓展病種之和,確定本統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄。各統(tǒng)籌區(qū)在《病種目錄》之外的病種可予以保留,原認定人員可繼續(xù)享受待遇,但不再新增認定人員。


第三章 認定管理


第十條 省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《認定標(biāo)準(zhǔn)》),并適時對《認定標(biāo)準(zhǔn)》進行調(diào)整完善。對于門診檢查可明確診斷的疾病,不得將住院作為認定門診慢特病的必要條件。


第十一條 參保人員按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托的定點醫(yī)療機構(gòu)提交門診慢特病認定申請。

第十二條 依托全省的醫(yī)保信息系統(tǒng),探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認定平臺,受理參保人員門診慢特病的申請、認定等。


各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分運用信息化手段,探索將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料,逐步減少書面證明材料。


第四章 支付范圍


第十三條 門診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄執(zhí)行。


第十四條 以下藥品不得納入門診慢特病基金支付范圍:


(一)與門診慢特病病種門診診斷治療不相符的藥品;


(二)超出藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的藥品;


(三)明確不得在門診使用的藥品;


(四)無處方或處方未按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師審查的藥品;


(五)其他不適宜門診使用的藥品等。


第十五條 非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費用,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。


第五章 待遇享受


第十六條 經(jīng)認定符合條件的參保人員,自申請認定通過后可享受門診慢特病保障待遇。


第十七條 門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,并根據(jù)疾病特點設(shè)定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。


第十八條 Ⅰ類門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線,報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行。

類門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線,報銷比例按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行,年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。


門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷比例,分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行。


第十九條 參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的,年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。


第二十條 對確有需要的門診慢特病參保人員,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診治醫(yī)生評估后,一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至12周,醫(yī)保可實行按長期處方結(jié)算。


第六章 經(jīng)辦服務(wù)


第二十一條 省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程,逐步建立門診慢特病認定專家?guī)臁?/p>


第二十二條 有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以委托第三方機構(gòu),協(xié)助做好門診慢特病認定、基金審核監(jiān)管等相關(guān)經(jīng)辦工作,探索與基金控費成效相掛鉤的服務(wù)績效付費機制。


第二十三條 門診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,或者憑處方在符合條件的門診慢特病定點零售藥店購藥。


門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的準(zhǔn)入、管理、處方流轉(zhuǎn)等規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。


第七章 監(jiān)督管理

第二十四條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)做好門診慢特病醫(yī)療費用支出的常態(tài)化監(jiān)管,探索推進醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)。


第二十五條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇,加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督稽核檢查。


第二十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)要健全完善門診慢特病內(nèi)部管理制度。醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認定、合理診療、科學(xué)施治,嚴(yán)禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規(guī)行為。


第二十七條 申請或者享受門診慢特病的參保人員,應(yīng)當(dāng)如實提供相應(yīng)的認定材料,有以下行為之一的,取消門診慢特病待遇享受資格,并追回違規(guī)享受的待遇:

(一)提供偽造的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等申請門診慢特病所需的認定材料;


(二)轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材的;


(三)采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?;鸬?;


(四)其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。


第八章 附  則


第二十八條 本辦法自2024年1月1日起正式施行。

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